Наказ № 143 від 13.02.2014р.

Деталі
Опубліковано: Понеділок, 17 лютого 2014, 15:01
Перегляди: 4606

 

                                   

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ,Я УКРАЇНИ

ДЕПАРТАМЕНТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ¢Я ЗАПОРІЗЬКОЇ ОБЛАСНОЇ ДЕРЖАВНОЇ АДМІНІСТРАЦІЇ

Н А К А З

 

___13.02.2014______________                                                           № __143_____

                   дата

м. Запоріжжя

Про затвердження механізму часткового відшкодування коштів вартості ліків за рахунок коштів субвенції на 2014рік

  

На  виконання постанов Кабінету  Міністрів України від 05.09.2012 № 907 «Про затвердження Порядку часткового відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою», від 25.04.2012 № 340 «Про реалізацію пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою” із внесеними змінами від 12.02.2014 № 42 з метою забезпечення доступності лікарських засобів, у першу чергу, для соціально-незахищених хворих на гіпертонічну хворобу

Н А К А З У Ю :

1. Затвердити граничні суми коштів на часткове відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою по адміністративно-територіальним одиницям Запорізької області на 2014 рік, що додається (додаток №1).

2. Затвердити Порядок взаємодії між Департаментом охорони здоров’я облдержадміністрації, лікувальними закладами та суб’єктами господарювання, які є учасниками пілотного проекту з часткового відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою суб’єктам господарювання, які здійснюють відпуск лікарських засобів за рецептами з оплатою споживачем різниці між фактичною роздрібною ціною, встановленою на момент придбання лікарського засобу, та референтною ціною, затвердженою МОЗ станом на 1 вересня 2012 року зі змінами, що додається (додаток №2).

3. Затвердити згідно з поданням голів райдержадміністрацій та мерів міст, перелік суб’єктів господарювання, які здійснюють відпуск лікарських засобів за рецептами з оплатою споживачем різниці між фактичною роздрібною ціною, встановленою на момент придбання лікарського засобу, та референтною ціною, затвердженою МОЗ станом на 1 вересня 2012 року зі змінами, які провадять господарську діяльність на підставі ліцензії на впровадження господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами, незалежно від форм власності та підпорядкування, аптечні заклади яких розташовані в межах відповідної адміністративно-територіальної одиниці, що додається (додаток №3).

4. Затвердити форму Реєстру відпущених лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою за рецептами з оплатою споживачем різниці між фактичною роздрібною ціною, встановленою на момент придбання лікарського засобу, та референтною ціною, затвердженою МОЗ станом на 1 вересня 2012 року, що додається (додаток №4).

5.Контроль за наказом покласти на головного спеціаліста відділу лікувально-профілактичної допомоги управління реформ і розвитку медичної допомоги Департаменту Косогор Ю.А., в частині бухгалтерського обліку та фінансової звітності на начальника управління кадрового та фінансового забезпечення-головного бухгалтера Департаменту Дорошенко Н.Ю. та начальника державної служби з лікарських засобів у Запорізькій області    Кім К.Б. (за згодою).

В.о.директора Департаменту                                               Н.Ю. Дорошенко

 

 

 

Додаток № 1

До наказу ДОЗ ОДА від_13.02.2014 № _143

Граничні суми коштів на часткове відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою по адміністративно-територіальним одиницям Запорізької області на 2013 рік

 

№пп

Назва адміністративно-територіальної одиниці

Кількість осіб на гіпертонічну хворобу

Сума коштів на рік

(грн.)

Сума середньо

місячних видатків

1.

м.Запоріжжя

166 269

3 062 448

255 205

2.

м.Бердянськ

13 044

240 253

20 021

3.

м.Мелітополь

33 462

616 324

51 360

4.

Якимівський район

7 556

139 171

11 598

5.

Бердянський район

6 053

111 488

9 291

6.

В.Білозерський район

1 692

31 164

2 597

7.

Василівський район

16 782

309 101

25 758

8.

Веселівський район

5 210

95 961

7 997

9.

Вільнянський район

8 797

162 029

13 502

10.

Гуляйпільський район

6 241

114 951

9 579

11.

Запорізький район

12 448

229 275

19 106

12.

Куйбишевський район

4 139

76 235

6 353

13.

К.Дніпровський район

9 096

167 536

13 961

14.

Мелітопольський район

8 043

148 141

12 345

15.

Михайлівський район

6 688

123 184

10 265

16.

Н.Миколаївський район

3 612

66 528

5 544

17.

Оріхівський район

12 646

232 922

19 410

18.

Пологівський район

7 604

140 055

11 671

19.

Приазовський район

5 439

100 179

8 348

20.

Приморський район

7 160

131 877

10 990

21.

Розівський район

1 930

35 548

2 962

22.

Токмацький район

11 871

218 648

18 221

23.

Чернігівський район

3 340

61518

5 127

24.

м.Енергодар

10 368

190964

15 914

 

Разом

369490

6 805 500

567 125

 

 

 

Додаток № 2

До наказу ДОЗ ОДА від 13.02.2014 №143 __

 

 

Порядок взаємодії між Департаментом охорони здоров’я облдержадміністрації, лікувальними закладами та суб’єктами господарювання, які є учасниками пілотного проекту з часткового відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою суб’єктам господарювання, які здійснюють відпуск лікарських засобів за рецептами з оплатою споживачем різниці між фактичною роздрібною ціною, встановленою на момент придбання лікарського засобу, та референтною ціною , затвердженою МОЗ станом на 1 вересня 2012 року зі змінами

 

1. Цей Порядок визначає механізм часткового відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою суб’єктам господарювання, які провадять господарську діяльність на підставі ліцензії на впровадження господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами, незалежно від форм власності та підпорядкування, аптечні заклади яких розташовані в межах відповідної адміністративно-територіальної одиниці.

2. Часткове відшкодування вартості лікарського засобу здійснюється на рівні затвердженої МОЗ станом на 1 вересня 2012 року зі змінами референтної ціни на лікарські засоби, що зазначені в додатку до постанов КМУ від 25.04.2012  № 340 «Про реалізацію пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою» із внесеними змінами від 12.02.2014 № 42.

3. Відпуск лікарських засобів здійснюється суб’єктами господарювання, перелік яких визначено даним наказом, на підставі рецептів на лікарські засоби (за міжнародною непатентованою назвою), виписаних закладами охорони здоров’я незалежно від форм власності та підпорядкування на рецептурних бланках форми №1 (далі – рецептами). Рецепти, які виписані не комунальними закладами, повинні бути завірені печаткою лікувального закладу відповідної адміністративно-територіальної одиниці, де хворий знаходиться на обліку.

Рецепт діє протягом одного місяця з моменту його видачі та зберігається у суб’єкта господарювання протягом трьох років починаючи з 1 січня наступного року.

4. Часткове відшкодування вартості лікарського засобу здійснюється суб’єктам господарювання в межах коштів, які передбачені на ці цілі та підтверджені угодою між суб’єктами господарювання, визначеними даним наказом, начальниками управління з питань охорони здоров’я Запорізької міської ради, відділів охорони здоров’я Бердянської та Мелітопольської міських рад, м. Енергодара, головним лікарем центральної районної лікарні або ТМО та погодженого з КУ „Обласний центр серцево-судинних захворювань” ЗОР.

5. На начальників управління з питань охорони здоров’я Запорізької міської ради, відділів охорони здоров’я Бердянської та Мелітопольської міських рад, м. Енергодара, головного лікаря центральної районної лікарні або ТМО покладається контроль за цільовою, раціональною та ефективною випискою рецептів, веденням реєстру хворих на гіпертонічну хворобу та узгодження Реєстру відпущених лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою за рецептами з оплатою споживачем різниці між фактичною роздрібною ціною, встановленою на момент придбання лікарського засобу, та референтною ціною, затвердженою МОЗ станом на 1 вересня 2012 року зі змінами в межах коштів, передбачених на часткове відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою суб’єктам господарювання, які затверджені для відповідної адміністративно-територіальної одиниці. (Додаток №1 до цього наказу).

6. Суб’єкти господарювання, визначені даним наказом, здійснюють відпуск лікарських засобів, за рецептами з оплатою споживачем різниці між фактичною роздрібною ціною, встановленою на момент придбання лікарського засобу та референтною ціною, затвердженою МОЗ станом на 1 вересня 2012 року зі змінами в межах коштів, які передбачені на ці цілі і підтверджені угодою між суб’єктами господарювання, визначеними даним наказом та начальниками управління з питань охорони здоров’я Запорізької міської ради, відділів охорони здоров’я Бердянської та Мелітопольської міських рад, м. Енергодара ,головним лікарем центральної районної лікарні або ТМО та погодженого з КУ „Обласний центр серцево-судинних захворювань” ЗОР.

7. Суб’єкти господарювання, визначені даним наказом, щомісяця до 5 та 20 числа (за необхідністю) складають Реєстр відпущених лікарських засобів (далі – реєстр), в якому стосовно кожного лікарського засобу зазначаються його міжнародна непатентована та торговельна назва, дозування, форма випуску, кількість одиниць в упаковці, кількість відпущених упаковок, референтна ціна, зазначене у рецепті найменування закладу охорони здоров’я, сума, що підлягає відшкодуванню за звітний період відповідному суб’єкту господарювання та повні свої платіжні реквізити.

8. Реєстр підписується керівником суб’єкта господарювання, погоджується з начальниками управління з питань охорони здоров’я Запорізької міської ради, відділів охорони здоров’я Бердянської та Мелітопольської міських рад, м. Енергодара, керівником лікувального закладу, головним лікарем центральної районної лікарні або ТМО відповідної адміністративно - територіальної одиниці, де розташований такий суб’єкт господарювання та подається до 10 та 25 числа КУ „Обласний центр серцево-судинних захворювань” ЗОР.

9. КУ „Обласний центр серцево-судинних захворювань” ЗОР на засіданні робочої групи з реалізації заходів МОЗ України щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою протягом 15 днів з дня отримання реєстрів, розглядає надані реєстри та протоколом затверджує суми, які підлягають частковому відшкодуванню вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою суб’єктам господарювання .

10. КУ „Обласний центр серцево-судинних захворювань” ЗОР, відповідно до протоколу робочої групи з реалізації заходів МОЗ України щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою та наданих неюреєстрів, проводить часткове відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою в межах коштів, розподілених на ці цілі по адміністративно - територіальним одиницям.

 

 

 

Додаток № 3 (продовження)

До наказу ДОЗ ОДА від 13.02.2014 № 143

Перелік суб’єктів господарювання, які здійснюють відпуск лікарських засобів за рецептами з оплатою споживачем різниці між фактичною роздрібною ціною, встановленою на момент придбання лікарського засобу по Запорізькій області на 2014 рік

 

№

пп

Назва суб’єкта господарювання

Адміністративно – територіальне розташування суб’єкта господарювання

Підстава для визначення суб’єкта господарювання
 

КУ „Аптека №195” Бердянської міської ради

 

ТОВ «Ларга-М»

 

 

ПП Азовська фармацевтична компанія „Здрава”

 

ТОВ „Азов-Фарма”

м.Бердянськ, вуд.Димитрова,30-Б

 

м.Бердянськ,   вул..Леніна,33, 4-73-81

 

м.Бердянськ, бул.Гайдара,12, 4-83-42

 

м.Бердянськ, вул..Кутузова,5 кв.44, 4-41-35

Лист відділу охорони здоров’я Бердянської міської ради від 06.02.2014 № 74
 

ТОВ „Фармацевтична компанія „Фармекс”

 

КП „Центральна міська аптека № 171”

 

ПАТ „Аптеки Запоріжжя”

 

 

ТОВ «Реній ФАРМ»

 

 

СПД „Брага Е.Д.”

м.Мелітополь, вул. Проінтерна,16, 42-169-62

 

м.Мелітополь, вул. Свердлова,15, 44-01-97

 

м. Запоріжжя, вул..Складська,4, 289-00-49

 

м. Харків, вул. Морозова,7, 73-72-372

 

м. Мелітополь, вул..Р Люксембург,11/37, 435129

Лист виконавчого комітету Мелітопольської міської ради від 07.02.2014            № 15/02-32-2
 

Аптека №1 ФОП „Чуб С.В.”

 

 

ФОП Пєліванов Д.І..

смт Андріївка, вул. Леніна,39, 91-5-78

 

м.Бердянськ, вул..Хіміків, 13/28, 99340

Лист Бердянської РДА від 07.02.2014 №0298/01-03
 

КП „Центральна районна аптека № 80”

смт Веселе, вул. Комсомольська,52-Б

Лист Веселівської РДА від 05.02.2014 № 0340/08-28
 

КП „Великобілозерська аптека №78”

Великобілозерський р-н, с.Велика Білозерка, вул. Центральна ,123, 2-03-51

Лист Великобілозірської РДА від 07.02.2014 № 05-27/
 

ТОВ «Аптека – Магнолія»

 

 

АЗ ФОП „Добренька І.М.”

 

 

ОКП„Аптечне об’єднання„Фармація”ЗОР

 

ПВКФ„АЕК”

 

 

 

ФО-підприємець„Березняк А.В.”

м.Запоріжжя, вул. Ладозька, 19,4-51-96

 

с.Матвіївка, вул. Шевченка,35.. 0984320644

 

м.Запоріжжя, вул..Складська,4, 96-55-20

 

м.Запоріжжя, вул..40 років Рад.України, 66/55 прим.57, 36-77-80

 

м.Запоріжжя, вул..Стешенка,17/64, 0504842929

Лист Вільнянської РДА від 07.02.2014 № 03338/01-13
 

Науково-виробниче приватне підприємство «Олєкс»

 

ПП Работенко С.А.

 

 

ОКП «АО»Фармація»

 

 

 

ПП Работенко Р.С.

 

 

ПП Герман Н. В.

 

 

 

ТОВ „Фарматек”

 

 

 

Фізична особа підприємець Мацьков

 

 

ПП „Роджерс”

м. Запоріжжя,

пр. Леніна, 75, 6-49-91

 

м. Василівка,

пров.Шкільний,5/42., 7-22-86

 

м.Запоріжжя

вул. Складська, 4,

7-23-89

 

м.Василівка                     пров.Шкільний,5/42, 7-22-86

 

Василівський район, смт Степногірськ, вул. Молодіжна, 3, 7-22-86

 

м.Запоріжжя, вул..Леніна,167/3, 0676175443

 

 

м.Дніпрорудне, вул..Зелена,2/4, 0965224480

 

 

м.Запоріжжя, вул..Чумаченко,41/13, 0612173474

Лист Василівської РДА від 06.02.2014 № 330/01-36

Дніпрорудненська міська лікарня лист від 04.02.2013 № 147
 

ТОВ „Роджерс”

 

 

ТОВ „Доктор Мом” аптека №5

 

 

ТОВ „Фармацевтичне підприємство Аптека 216” аптека №6

 

 ПП„Юста”

м. Запоріжжя, вул. Чумаченка, 41/13, 0221737470

 

м.Запоріжжя, пр..Леніна,230, 022129400

 

м.Запоріжжя, пр..Леніна,230, 022129400

 

 

м.Запоріжжя, вул.. Нижньодніпровська,26/54, 0612123793

Лист Гуляйпільської РДА від 07.02.2014 №0167/01-37
 

ТОВ „Санте”

 

 

ФО ПП Мочоний О.П.

 

 

 

ТОВ «Стара аптека»

 

 

ФОП „Москалькова С.М.”

м.Запоріжжя, вул. Чумаченка,12, тел.97-07-51

 

Запорізький район, с.Біленьке, вул. Стадіонна,35, 2873303

 

 

м.Запоріжжя, вул..Сакко і Ванцетті,1, 2234307

 

м.Запоріжжя, вул..м.Чуйкова,34а, кВ.67, 0502674839

Лист Запорізької РДА від 07.02.2014 № 0371/05-24
 

ТОВ „Аптека 36,6”

 

 

ТОВ „Провізор”

м.Кам’янка-Дніпровська, вул. Гоголя,5, 2-34-86

 

м.Кам’янка-Дніпровська, вул.Набережна,83, 22971

Лист Кам’янко-Дніпровської РДА від 05.02.2014 № 0372/01-01-21
 

Аптека „Аптека сімейна”

 

 

 

Аптека №1 ТОВ „Компанія„Скіф-ХХХ”

смт. Куйбишеве, вул.Євтушенка, 1-В , 2-02-80

 

 

смт Куйбишеве, вул..Вороніна,100в,

0614722061

Лист Куйбишевської РДА від 06.02.2014 № 0192/01-22
 

КП „Аптека №171”

 

 

 

ПП„Вотан”

м.Мелітополь, вул.Гризодубової,39,

0679760946

 

Мелітопольський р-н, с.Фруктове, вул. Молодіжна,7А, 0974799275

Лист Мелітопольської РДА від 07.02.2014 № 0265/01-28
 

ПП „ГМВ”

 

 

 

КП „Центральна аптека №73”

 

 

 

ТОВ „Роджерс”

 

 

 

 

 ТОВ „ЛОТ”

 

 

ПП»Берднікова Л.Д.»

 

 

 

ПП Ткаченко Аптека №2

 

смт Михайлівка, вул.50 років Радянської влади,1, вул. Лікарняний, 322973;

 

смт Пришиб, вул.Куйбишева,27;

с.Любимівка, вул..Леніна,75, 93130

 

смт Михайлівка, пров.Лікарняний,3;вул. Леніна,3, 720113

 

смт Михайлівка, пров.Лікарняний,3,

0987670940

 

с.Старобогданівка, вул..Миру,146а

0963362825

 

С.Тимошівка, вул..Калініна,21, 25709

Лист Михайлівської РДА від 07.02.2014 № 0186/03-04
 

ФОП Кульбачко Н.І.

 

 

 

ТОВ „Роджерс”

 

 

Аптека №17 ТОВ „Аптека Доктор МОМ”

смт Новомиколаївка, вул. Комсомольська,81, 51,         9-36-76

 

смт Новомиколаївка, вул. Леніна,21, 9-17-54

 

м.Запоріжжя, пр.Леніна,230, 93648

Лист Новомиколаївської РДА від 07.01.2014 № 0398/01-01-16
 

Аптека «Довіра» №1 ФОП

 

 

Аліухамму Тауфік

 

 

 ФОП Зінченко Р.І. аптека №1

 

 

 

ФОП Зінченко Ю.М.

 

 

АО КП „Аптечне об’єднання„Фармація”, аптека №215

 

ФОП Кленіна Т.Л.

Аптека №17 ТОВ „Аптека Доктор МОМ”

м.Запоріжжя, вул. Брюллова,17б, 65-5-52

 

смт Комишуваха, вул.Комсомольська,36, 60-2-30

 

смт Комишуваха, вул.Комсомольська,36, 60-2-30

 

м.Запоріжжя, вул. Складська, 4, 295-73-31

 

м.Оріхів, вул..Гоголя,38, 44122

 

 

 

 

м.Запоріжжя, пр.Леніна,230, 93648

Лист Оріхівської РДА від 07.02.2014 № 0177/01-16
 

КП „Центральна районна аптека №39” Пологівської районної ради

 

ФОП Плетінь Людмила Борисівна

 

ТОВ „Аптеки Доктор МОМ”

 

 

Аптека „Формула здоровья” №36 ТОВ „Роджерс”

м. Пологи, пров.Станційний,17 тел. 2-31-80, 2-32-36

 

 

м.Пологи, вул..Крупської,164/2, 55635

 

м.Запоріжжя, вул..Леніна,30, 0504548773

 

м.Запоріжжя, вул..Чумаченка,41/13,

022173473

Лист Пологівської РДА від 06.02.2014 № 0273/01-36
 

КП „Приазовська районна аптека” ЗОР

 

ФОП Ганчева Л.І.

 

 

 

Аптека „Здоров’я” ФОП „Куємжи”

 

 

Аптека Ткачук А.П.

 

 Аптека ЧП Милар

смт Приазовське, вул. Леніна, 24 , 2-28-59;

 

Приазовський р-н, пгт Нововасилівка, вул..Поштова 75, 0977139826

 

смт Приазовське, вул..Калініна,6, 22286

 

смт Приазовське, вул..Леніна,33, 0676852140

 

смт Нововасилівка, вул..Поштова,75

0972101015

Лист Приазовської РДА від 06.02.2014 № 0573/01-03
 

Аптека №214 ОКП АО „Фармація”;

 

Аптека №2 ТОВ „Аптеки Доктор МОМ”

 

ФОП Гогунський Є.П.

 

 

ФОП Гогунська І.В.

 

 

ФОП Гогунська П.Є.

 

 

ФОП Ганчева Л.І.

 

 

 

 

ФОП Дмитрієва Л.Н.

м.Приморськ, вул. Морська,74., 70765

 

м.Приморськ, вул.. Пролетарська.96, 73781

 

м.Приморськ, вул.Жукова,15, 73366

 

м.Приморськ, вул.Жукова,15, 73366

 

м.Приморськ, вул.. Морська,60/52, 68157

 

Приазовський р-н, пгт Нововасилівка, вул..Кооперативна, 56/2, 0977139826

 

С.Інзівка, вул..Жовтнева.81, 75650

Лист Приморської РДА від 08.02.2014 № 0343/01-288
 

КП „Центральна районна аптека № 51” Розівської районної ради Запорізької області

 

ФО-підприємець Рула Н.М.

смт Розівка, вул.Калініна,19 97-3-43

 

 

 

смт Розівка, пров.Тихий,9, 97125

Лист Розівської РДА від 07.02.2014 № 0299/01-21
 

ПП „Пігмаліон”

 

 

ТОВ „Аптеки доктор МОМ”

 

 

ТОВ „Фармацевтичне підприємство аптека 216”

 

ТОВ „Реній фарм”

м.Токмак, вул.Гоголя,62.кв.14, 2-94-48

 

м.Запоріжжя, пр..Леніна,230, 2129400

 

м.Запоріжжя, пр..Леніна,230, 2129400

 

Харківська обл..,м.Мерефа, вул.Дніпропетровська,

223/8-7, 7372372

Лист Токмацької міської ради від 07.02.2014 № 0413/21-29
 

ТОВ „ЛОТ”

 

 

Аптека ФОТ „Борода А.А.”

 

 

ДКП „Аптека №95”

 

 

Аптека ФОП „Богдан Т.В.”

м.Запоріжжя, вул..Тюленіна,23, 0663175409

 

смт Чернігівка, ул..Пархоменко, 91180

 

смт Чернігівка, вул..Леніна,434, 91327

 

смт Чернігівка, вст. ул..Пархоменко,15/2, 91404

Лист Чернігівської РДА від 06.02.2014 № 0265/01-13
 

КП „Якимівська районна аптека”

смт Якимівка,

вул.Леніна, 83

Лист Якимівської РДА від 06.02.2013 № 0304/01-07/18
 

Дочірне підприємство Державної акціонерної компанії „Ліки України” Аптека №5

 

ПАТ„Аптеки Запоріжжя” аптека №15 „Народна аптека”

 

ТОВ „Анжесфарм”

 

 

ТОВ „Аптека 1 плюс 1”

м. Енергодар, вул.Будівельників,39, 3-18-71

 

 

м.Енергодар, пр.-т Будівельників,24, 4-08-54

 

м.Енергодар, пр..Енергетиків,11, 3-22-44

 

м.Енергодар, вул..Курчатова,19/1

Лист Виконавчого комітету Енергодарської міської ради від 06.02.2014 № 02-14/0558

 

 

 

 
 

Додаток № 4

До наказу УОЗ ОДА від _13.02.2014 № 143_
 

ПОГОДЖЕНО

 

________________________

Генеральний директор

__ __ 2014

М.п.

Реєстр відпущених лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою за рецептами з оплатою споживачем різниці між фактичною роздрібною ціною, встановленою на момент придбання лікарського засобу, та референтною ціною, затвердженою МОЗ станом на 1 вересня 2012 року зі змінами станом на ________________2014 року по _____________________________________________________

(назва суб’єкта господарювання)

 

Платіжні реквізити суб’єкта господарювання

 

 

№пп

Торговельна назва лікарського засобу, дозування, форма випуску, кількість одиниць в упаковці

Міжнародна непатентована назва

Кількість відпущених упаковок

Референтна ціна

Найменування закладу охорони здоров’я,яке виписало рецепт

Сума, що підлягає відшкодуванню

Примітка
               
 

Разом

        

00,00

  

_________________________________________________________________________

                           (сума прописом)

Керівник суб’єкта господарювання

М.п.

Керівник лікувального закладу

або органу охорони здоров’я

М.п.